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Un article intéressant paru dans Sciences et avenir.

Citation: Médecine. Un plan de santé mentale dans les écoles américaines Psychotropes pour tous... L'industrie pharmaceutique n'a pas financé en vain la campagne électorale de George Bush. L'institution, à l'initiative du Président, d'un dépistage systématique des problèmes psychiques chez les enfants devrait doper les ventes de médicaments. Les 52 millions d'élèves américains vont-ils devoir subir des tests destinés à évaluer leur santé psychique? C'est ce que laisse penser le plan de santé mentale lancé par George Bush en juillet 2004 et qui a commencé d'être appliqué dans une vingtaine d'Etats. Les orientations de ce plan s'appuient sur les recommandations d'une commission d'experts, la New Freedom Commission on Mental Health (NFC), nommée par le Président en avril 2002. Mission lui avait été donnée de procéder à un état des lieux de la santé mentale dans le pays et de faire des propositions. Selon ces experts, « 5 à 9 %des enfants souffrent d'un trouble psychique sérieux » (1), dépression, schizophrénie, troubles bipolaires, etc. Une partie seulement est diagnostiquée et traitée. De ce fait, près de la moitié de ces enfants décroche du système scolaire. La Commission a estimé que « les écoles se trouvent dans une position stratégique pour détecter précocement les troubles psychiques ». Elle a recommandé que le cerveau des jeunes têtes blondes soit « screené » à l'aide de tests d'évaluation. Au-delà des jeunes, toute la population américaine, soit 291 millions de personnes, est potentiellement visée par ces tests. Selon les experts de la NFC, en effet, les troubles psychiques des adultes engendrent des situations dramatiques : chômage, marginalisation, mise en institution..., le tout représentant un coût considérable pour a la collectivité. « Enfants comme adultes seront soumis à des tests de maladies mentales lors de leurs consultations médicales de routine », stipule le rapport final, sans préciser si les tests seront obligatoires ou non. Chaque Etat dispose d'une marge de manoeuvre par rapport au plan. Dans l'Illinois, le texte initial, qui préconisait des tests pour les femmes enceintes et les enfants, a provoqué une levée de boucliers, notamment des féministes. Le mot « volontaire » a donc été rajouté. Reste que si le plan de santé mentale affiche de nobles intentions telles que « la pleine intégration des personnes » dans la société, et si Michel Hogan, président de la commission (2), affirme qu'à l'avenir chaque personne « souffrant d'un trouble mental doit pouvoir, à n'importe quel moment de sa vie, être repérée et traitée », cette vision idyllique n'est pas partagée par tous, loin s'en faut. Ron Paul, député républicain du Texas, a tenté, sans résultat pour l'instant, de faire obstacle au plan. Un cauchemar orwellien, selon lui. Avec Big Pharma en coulisses, tirant les ficelles. Attrape-mouches « Qu'est-ce qu'un trouble psychique, comment le définit-on, où se situe la frontière entre normal et pathologique? », interroge le Dr Jane Orient (3), directrice administrative de l'Association américaine des médecins et chirurgiens. Aucun examen objectif, test biologique par exemple, ne permet d'affirmer que quelqu'un souffre d'un trouble mental. » La NFC, pour définir ce type de troubles, renvoie au Diagnosis and Statistical Manuel of Mental Disorders (DSM, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) rédigé par l'Association des psychiatres américains (APA), largement financée par l'industrie pharmaceutique. C'est un outil de classification controversé (lire l'interview p. 63), ne reposant sur aucune évidence scientifique mais sur des modèles de comportement. La porte ouverte à tous les débordements. C'est justement à partir de ce même DSM que les tests d'évaluation ont été élaborés. Leur but ? Repérer si vous souffrez de phobie sociale, attaque de panique, anxiété généralisée, TOC, dépression... Chaque entité recouvre quelques questions de type : « Dans les trois derniers mois... vous êtes-vous souvent senti nerveux ou mal à l'aise en présence d'un groupe d'enfants ou de jeunes gens — par exemple, lors d'un déjeuner à la cantine ou à une fête? » Leur contenu subjectif et mécanique, des réponses par « oui » ou « non », saute aux yeux. Que veut dire « souvent » ? 2, 5, 10 fois ? Chacun, selon son tempérament, définit différemment l'état de nervosité. Qui ne s'est jamais senti mal à l'aise dans une situation de groupe ? Ces ques¬tionnaires possèdent pour leurs promoteurs un immense avantage : permettre d'attraper toutes les mouches qui passent ! Ces dix dernières années, l'utilisation croissante du DSM s'est soldée par une augmentation vertigineuse des diagnostics de dépression, schizophrénie, hyperactivité, etc. Et, partant, du nombre de prescriptions de psychotropes. Exemple : moins d'un million de diagnostics d'hyperactivité chez les enfants aux Etats-Unis en 1990, près de 5 millions aujourd'hui. Les ventes de Ritaline et autres psychostimulants sont passées de 387 millions de dollars en 1999 à près de 2 milliards cinq ans plus tard. Quelles sont les répercussions de tels traitements sur des cerveaux en développement? Personne ne le sait. Début 2003, le Dr Stefan Kruszewski, psychiatre au département de Santé publique de Pennsylvanie, cherche à enquêter sur quatre enfants et un adulte décédés à la suite de prescriptions abusives de neuroleptiques. Le 11 juillet, il est licencié. La NFC a recommandé d'appliquer à tout le pays un modèle expérimenté au Texas depuis 1996, le Texas Medical Algorith¬me Plan (TMAP). Le principe est le suivant : des experts, au cours de conférences de consensus, sélectionnent les « meilleurs » médicaments. Gravée dans le marbre, cette liste constitue un Guide de bonnes pratiques servant de référence aux prescripteurs. Les antidépresseurs Prozac ou Deroxat et les neuroleptiques Zyprexa et Risperdal y figurent en bonne place. Consensus ou confusion? Le Dr Peter Weidmann, professeur de psychiatrie (4) et membre d'un des panels d'experts au Texas, dénonce les faiblesses du Guide des bonnes pratiques. Selon lui, « les recommandations sont fondées sur des opinions et non sur des données objectives». Il souligne en revanche les conflits d'intérêts entre les experts et les firmes. Entre autres exemples, le Guide des bonnes pratiques a été financé par Janssen, fabricant de l'antipsychotique Risperdal : «La plupart des auteurs du guide avaient reçu des fonds de l'industrie pharmaceutique. » (5) Le Pr Graham Emslie, de l'université du Texas (6), membre du panel, a été consultant pour Glaxo et Pfizer. Il a également reçu des aides de Lilly, fabricant du Prozac et du Zyprexa. Les experts auteurs des recommandations ont subi l'an dernier un cruel camouflet. En septembre 2004, la Food Drug Administration (FDA), l'agence américaine du médicament, a mis sévèrement en garde contre l'utilisation des antidépresseurs de la famille du Prozac chez les enfants et les adolescents. Non seulement ces traitements ne se révèlent pas plus efficaces qu'un placebo, mais en plus, ils augmentent le risque suicidaire. Au Texas, les résultats du TMAP ne se sont pas fait attendre. La caisse d'assurance-maladie de l'Etat connaît de sérieuses difficultés financières en raison de l'explosion des prescriptions de psychotropes. « Le Texas dépense davantage d'argent dans les médicaments pour traiter les troubles mentaux [...] que pour n'importe quel autre type de médicaments », souligne le Dallas Morning News (7). C'est pourtant ce modèle que la New Freedom Commission propose d'exporter dans tous les autres Etats... Le dessous des cartes A l'échelle nationale, « la même alliance entre politique et industrie pharmaceutique à l'oeuvre dans le TMAP est aussi à l'oeuvre derrière les recommandations de la commission », écrit Allen Jones dans un rapport qui dévoile les dessous du plan de santé mentale américain. Allen Jones, membre du Bureau des investigations spéciales sur la santé de l'Etat de Pennsylvanie, a été licencié en juin 2004 pour avoir parlé à la presse. Il a dénoncé la collusion entre certains hauts membres de l'admi¬nistration de l'Etat et les laboratoires, révélant le détail des émoluments versés par les firmes à ces personnages clés : honoraires, restaurants, hôtels de luxe, etc. Il a aussi eu le tort de s'intéresser aux membres de la commission : « 14 des 22 experts, écrit-il, ont des liens d'intérêts avec les firmes. » Par exemple, Michael Hogan, son président, est directeur d'un centre de recherche subventionné par des firmes pharmaceutiques. Il a aussi été consultant pour Janssen. Celui par qui le scandale arrive ne s'est pas arrêté en si bon chemin. George Bush était gouverneur du Texas, lors de la création du TMAP. Allen Jones démontre, preuves à l'appui, que les firmes pharmaceutiques qui ont soutenu sa mise en oeuvre ont également apporté les plus grosses contributions à la campagne présidentielle de Bush en 2000 puis en 2004. Leur but ? Maximiser la prescription de leurs traitements, y compris chez les enfants, et surtout barrer la route aux génériques et aux traitements plus anciens, beaucoup moins chers et souvent tout aussi efficaces. Les ventes de psychotropes aux Etats-Unis sont passées de 1 milliard de dollars en 1987 à 23 milliards en 2002 (8). Nul doute que le nouveau plan de santé mentale va permettre de pulvériser ces chiffres. Des enfants obèses, maniant des armes à feu, et désormais shootés aux psychotropes. L'Amérique se prépare de beaux jours ! Guy Hugnet (1) « Final Report », 22 juillet 2003, p. 58. (2) Directeur du département de Santé mentale de l'Ohio. (3) Spécialiste de médecine interne à Tucson (Arizona). (4) Suny Health Science Center, Brooklyn. (5) Jeanne Lenzer, « Whistleblower removed from job fortalking to the press BMJ, 15 may 2004. (6) Département de pédopsychiatrie, Southwestern Medical Center, université du Texas. (7) Nancy San Martin, « State spending more mental illness drug »,Dallas Morning News, 9 février 2001. (8) National Alliance for the Mental Ill (NAMI).

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c'est un peu fatiguant ce genre d'article polemique, c'est plein de contre-verités.
Oui la psychiatrie n'est pas une science exacte et le jugement du pathologique est normatif : on prend un moyenne des comportements, on fait une courbe de gauss en cloche et ce qui est sur les coté est considéré comme deviant donc malade; c'est une definition en reference a une norme sociale.
Le dsm 4 a un amené un gros plus : il minimise la subjectivité de l'examinateur en tentant de multiplier les criteres objectifs diagnostiques; genre si le patient est triste depuis 3 semaines et qu'il.... au final il est deprimé, ca repose sur des statitiques et permet d'avoir des criteres diagnostiques les memes pour tous, reproductibles et donc d'aboutir a des diagnostics comparables et enfin a des traitements identiques (car pour une meme maladie).
Le nombre de diagnostic a augmenté : normal, maintenant les psy parlent tous plus ou moins de la meme chose, ils ont a peu pres les meme outils et au dela la formation des autres medecins a la psy (je pense aux med generalistes) est plus facile (ils sont moins deroutés : apprendre par coeur des listes de criteres diagnostiques ca les connait et puis c'est rassurant). En plus cette evolution de "scientifisation" de la psy la reintegre a la medecine et a l' "evidence based medecine".
pour terminer sur la deuxieme partie de l'article, les firmes sont pour la plupart de belles enflures qui drainent un max de pognon et abusent du lobbying (comme pas mal de secteurs economiques) mais ils ne faut pas non plus occulter les risques qu'elles prennent en developpant de nouvelles molecules qui coutent de plus en plus. Le tout dans un contxte de risques juridiques accrus : on laisse moins passer leurs erreurs et celles ci coutent plus cheres (il n'y a qu' a voir la jugement sur l'indemnisation du vioxx)

enfin le spetites remarques genre :

Citation: Leur but ? Maximiser la prescription de leurs traitements, y compris chez les enfants, et surtout barrer la route aux génériques et aux traitements plus anciens, beaucoup moins chers et souvent tout aussi efficaces.

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Pffft.. ah le moule ideal du citoyen modele !
on risque aussi de faire passer a la trappe beaucoup de potentiels genies.. vu que la folie et le genie sont souvent proches..

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Citation: Message écrit par vlof, le 30-08-2005 à 00:05 c'est un peu fatiguant ce genre d'article polemique, c'est plein de contre-verités. Oui la psychiatrie n'est pas une science exacte et le jugement du pathologique est normatif : on prend un moyenne des comportements, on fait une courbe de gauss en cloche et ce qui est sur les coté est considéré comme deviant donc malade; c'est une definition en reference a une norme sociale. Le dsm 4 a un amené un gros plus : il minimise la subjectivité de l'examinateur en tentant de multiplier les criteres objectifs diagnostiques; genre si le patient est triste depuis 3 semaines et qu'il.... au final il est deprimé, ca repose sur des statitiques et permet d'avoir des criteres diagnostiques les memes pour tous, reproductibles et donc d'aboutir a des diagnostics comparables et enfin a des traitements identiques (car pour une meme maladie). Le nombre de diagnostic a augmenté : normal, maintenant les psy parlent tous plus ou moins de la meme chose, ils ont a peu pres les meme outils et au dela la formation des autres medecins a la psy (je pense aux med generalistes) est plus facile (ils sont moins deroutés : apprendre par coeur des listes de criteres diagnostiques ca les connait et puis c'est rassurant). En plus cette evolution de "scientifisation" de la psy la reintegre a la medecine et a l' "evidence based medecine". pour terminer sur la deuxieme partie de l'article, les firmes sont pour la plupart de belles enflures qui drainent un max de pognon et abusent du lobbying (comme pas mal de secteurs economiques) mais ils ne faut pas non plus occulter les risques qu'elles prennent en developpant de nouvelles molecules qui coutent de plus en plus. Le tout dans un contxte de risques juridiques accrus : on laisse moins passer leurs erreurs et celles ci coutent plus cheres (il n'y a qu' a voir la jugement sur l'indemnisation du vioxx)

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Alexiel

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j'allais dire la même chose qu'arka!! Mais comme il écrit mieux que moi.......

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vlof

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Je ne suis pas sur d'avoir bien saisi tout ce que tu as dit arka.

Le dsm aculturalise les patients et, d'une certaine facon, nie leur identité propre.

Il a le meme effet sur les prescripteurs : leur jugement personnel, leurs erreurs d'appreciations, leurs habitudes de prescriptions erronées sont diminués par un moule que se veut unique et surtout par des arbres de decision therapeutique qui sont censés être validés par des études bien menées et non par des vieux prof. dont l'enseignement et les connaissance remontent a 50 ans plus tot.

Les items sont ethnocentrés, mais ils sont destinés à une medecine occidentale, à une medecine de riche, qui peut se payer des neuroleptiques.
Evidemment les criteres de schizophrenie ne peuvent pas s'appliquer au paysan du sud sahel, mais le marabout ne les utilisera pas et ne prescrira pas pfizer. Ce paysan peut se retrouver en france et subir les diktat de notre medecine mais celui ci doit aussi trouver du boulot, un appart...et plus globalement avoir une vie sociale, professionnelle et intime.
Le souci c'est que tout ca se passe en france et les hallu qu'il avait au sud sahel ne sont plus considérées comme normales et vont serieusement géner sa vie de relation : un traitement occidental va l'aider a s'inserer.

La definition de la maladie psychiatrique reste sociale et se base sur les difficultés qu'à le patient a vivre avec les autres. ca fait partie des criteres du dsm IV : l'intitulé stipule que le diagnostic ne peut etre porté a partir des items que si, en plus, il y a une perturbation de la vie de relation, qu'il n'y a pas de maladie organique qui peut mieux expliquer les signes, qu'il n'y pas de prise medicamenteuse pouvant mieux expliquer.....

Pour conclure je pense que cette discussion se rapproche de celle a propos de l'homeopathie. Nous n'avons pas les capacités à avoir une medecine individuelle (par défaut de connaissances et de pognon) du coup on tente de rationnaliser une medecine de santé publique. La seule alternative jusque la c'etait l'homeopathie, plus proche de l'individu, mais dont les dernieres etudes ne semblent pas montrer de difference au placebo.
Resultat reste des conduites medicales rationnalisées intégrées à un colloque singulier qui permet à chaque medecin de s'adapter à la réalité de chaque individu, et cela pour la medecine somatique mais aussi pour la pratique de la psy en france.

En effet la majorité des études ethnographiques s'interessant à la psy sont anglosaxonnes et ne refletent que la realité anglosaxonne : alors que les psy US s'appuient assez largement et sont les promoteurs de cette psy. rationnalisée, la psy europeenne conserve un jugement autonome, bien qu'utilisant aussi le dsm (ou la CIM 10) et font la part belle au dialogue avec le patient et à sa réalité.

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@ vlof: Très interessant.

Cependant, je suis moins pessimiste que toi sur la médecine personnalisée.

En effet, on est juste au départ de l'une des plus grandes revolutions avec l'essor des biotechnologies.

Le coût reste un pb mais C'etait aussi le cas des penicillines à l'epoque de leur decouverte.

Maintenant, il est vrai que la medecine reste influencer par une vision organique plus que psychologique.

Toutefois, concernant les neurosciences, le champ qu'il reste à découvrir est si élevé que les éventuels découvertes peuvent etre prometteuses.

Wait and See...

Pour le DSM, ca me fait le même effet que les théories Freudiennes. Je suis très méfiant quand à la psychiatrie (et je ne parle même pas de la psychanalyse).

Quant aux délires qui consisterait à appuyer la thèse des méchants labo, la plupart des médicaments dans cet aires thérap sont generiqués ou en passe de l'etre (le Prozac depuis 2001). Les labo se concentrent actuellement sur d'autres pathologies.

Ca me fait penser à l'article du British Medical Journal qui accusait Lilly de mentir sur le Prozac avant de présenter piteusement ses excuses par recherches du sensationnel.

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Citation: Message écrit par vlof, le 30-08-2005 à 21:40 Les items sont ethnocentrés, mais ils sont destinés à une medecine occidentale, à une medecine de riche, qui peut se payer des neuroleptiques. Evidemment les criteres de schizophrenie ne peuvent pas s'appliquer au paysan du sud sahel, mais le marabout ne les utilisera pas et ne prescrira pas pfizer. Ce paysan peut se retrouver en france et subir les diktat de notre medecine mais celui ci doit aussi trouver du boulot, un appart...et plus globalement avoir une vie sociale, professionnelle et intime. Le souci c'est que tout ca se passe en france et les hallu qu'il avait au sud sahel ne sont plus considérées comme normales et vont serieusement géner sa vie de relation : un traitement occidental va l'aider a s'inserer.

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Mouais Science et Avenir comme article scientifique sur la psychologie sur fond d'anti-americanisme....Pourquoi on ne parle pas une seule fois du même problème dans l'hexagone ?

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personnellement je trouve ça plutôt inquiétant, même si il serait raisonnable de se documenter en multipliant les sources pour s'assurer de la véracité des faits énoncés.

Néanmoins, la médecine a un discours performatif, ce qui, potentiellement, ce qui en fait un instrument puissant, même si il est généralement considéré (à tort ou à raison), que la psychiatrie n'est pas une science exacte.

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Parce que ça existe une "science exacte" ? Depuis la relativité restreinte et générale, et surtout depuis les découvertes de la physique quantique, dur dur de maintenir l'idée d'une science exacte...

La science n'a rien d'exacte, elle est déterminée par l'objet qui la mesure/étudie : que ce soit un dispositif expérimental (physique, etc.), une équation de cosmologie (elle suppose un système bien défini) ou un être humain qui écoute (psy, assistante sociale, etc).

Dès qu'il y a "étude", il y a interaction... Qui dit interaction, dit modification...

Ça veut pas dire qu'on est bloqué, loin de là. Faut juste l'assumer une bonne fois pour toute pour avancer "autrement" : ce que font la plupart des scientifiques de pointe depuis plus d'un demi-siècle.

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